【编者按】在美国，一场关于全民医保的隐形战争正在悄然打响。被称为“大美法案”的最新政策调整，正以看似细微实则致命的方式，逐步掏空《平价医疗法案》的基石。专家警告，这些技术性修改如同温水煮青蛙，将在未来十年让300万人失去医保保护，逆转美国医保覆盖率的历史性进步。更令人担忧的是，这场“局部隐形”的改革策略，正通过取消自动续保、缩短参保窗口、剥夺合法移民权益等手段，让普通民众在不知不觉中暴露于医疗风险之下。当医疗安全网被悄然抽丝剥茧，最终承受代价的不仅是弱势群体，更是整个医疗体系的稳定。以下是深度解析：
医疗政策专家指出，所谓“大美法案”中的一系列政策调整，正在以初看相对微妙、实则影响深远的方式，逐步侵蚀《平价医疗法案》市场的稳定性。
他们表示，这对未来数年的消费者乃至整个医疗体系都将产生重大影响。
专家称，这项由共和党主导的国会于七月通过的数万亿美元法案，包含一系列行政措施，使得许多民众通过《平价医疗法案》市场购买医疗保险变得更加困难或昂贵。
国会预算办公室在九月估计，这些涉及医保市场的政策将在未来十年内，使无保险人口增加约300万。
其中包括：终止保险自动续保、取消对低收入者的某些财务保护、调整年度参保期限，以及禁止许多合法在美的移民通过《平价医疗法案》市场购买保险或获取财政援助。
然而，专家表示，这些行政操作——其中许多本质上是技术性的，表面上可能看起来无关紧要——在很大程度上并未引起公众的注意。
“正在发生的很多事情有点像是在雷达之下进行的，”北卡罗来纳大学教授、医疗保健政治与政策专家乔纳森·奥伯兰德说。“我将这种策略描述为一种‘局部隐形’策略，”他补充道。
专家称，该法案的其他部分——例如对面向低收入者的公共医疗补助计划削减超过1万亿美元——已经吸引了公众的大部分注意力。
该法案也没有延长原定于2025年底到期的强化版《平价医疗法案》补贴。这个问题最终变得备受关注，导致秋季出现了创纪录的长时间政府停摆，而参议院的共和党议员最终投票反对延长补贴。
“很多人都听说过补贴削减，但我不认为很多人理解在《平价医疗法案》市场上，面对所有这些变化，我们将面临多大的冲击，”奥伯兰德说。“我们谈论的是对市场的冲击，”他表示。
《平价医疗法案》，也称为奥巴马医改，建立了一个医疗保险市场，美国人可以在那里购买私人健康计划。
这项于2010年通过的法律还创建了保费税收抵免和其他援助，以使某些参保者的保险更负担得起，并扩大了医疗补助计划的覆盖范围。
《平价医疗法案》市场的参保者通常是无法通过其他途径（如医疗补助计划、医疗保险或雇主提供的保险）获得健康保险的小企业主、零工、自由职业者等。
专家表示，奥巴马医改帮助近年来将美国无保险率推至历史最低水平。
然而，奥伯兰德指出，“大美法案”中的医疗条款相当于美国历史上最大规模的医疗保险覆盖倒退。
根据国会预算办公室的数据，预计美国没有医疗保险的人口比例将从2025年的7.6%上升到本十年末的10.4%。
国会预算办公室在二月估计，到2028年，《平价医疗法案》市场健康计划的总参保人数预计将降至1250万。这大约是去年参保人数的一半，几乎抹去了自2021年强化补贴生效以来市场参保人数的所有增长。
医疗专家表示，这种动态可能带来许多潜在的下游影响。
他们说，数百万美国人失去保险，对受影响家庭构成了严重的财务风险。还有数百万人将转向自付额更高的计划，虽然降低了前期保费，但如果他们需要使用保险，将面临高额医疗账单的风险。
我将这种策略描述为一种“局部隐形”策略。乔纳森·奥伯兰德北卡罗来纳大学教授
这对整个医疗保健系统也有影响。奥伯兰德说，无保险人口比例较高的医院可能会面临财务压力，进而通过减少可用于治疗患者的资源，影响到所有去医院的人。
“当个人失去医疗保险时，他们最终会在需要护理时求助于当地医院，”美国医院协会在六月写道。“这影响到每个人，而不仅仅是未投保者，导致急诊室过度拥挤、等待时间延长和护理成本增加，这对所有人来说都是一种‘隐形税’。”
专家表示，多年来，共和党人一直试图废除《平价医疗法案》，部分原因是医疗政策上的意识形态差异以及党派两极分化的加剧。
事实上，《平价医疗法案》于2010年成为法律时，没有获得一张共和党的赞成票。
医疗政策专家表示，“大美法案”中旨在削弱《平价医疗法案》的行政政策，相当于一个不那么引人注目的“废除与取代”版本。
这个术语指的是共和党先前试图废除《平价医疗法案》的大部分内容并用新方案取而代之的努力。
共和党在唐纳德·特朗普总统的第一个任期内几乎实现了这一目标。然而，已故的亚利桑那州共和党参议员约翰·麦凯恩在2017年于参议院投下了决定性的反对票，使废除该医疗法案的立法流产。
特朗普总统经常表示他不喜欢《平价医疗法案》。
“从政治上讲，我们能做的最好的事情就是让奥巴马医改崩溃，”他于2017年3月在白宫表示。“在这场被称为奥巴马医改的混乱崩溃之后，我们最终将制定出一项真正伟大的医疗保健法案，”他补充道。
2017年10月，在废除《平价医疗法案》的努力在参议院失败几个月后，他在社交媒体X上写道：“奥巴马医改是一团糟。”
“我们将逐步开始为美国提供其应得的伟大医疗保健！”他写道。
特朗普和国会共和党人曾表示，《平价医疗法案》导致了医疗保健成本（如保险费）的上升。不过，在这一点上存在一些争论，一些专家指出了导致成本上升的其他因素，例如医疗保健提供者的整合和医生的收费方式。
国会预算办公室在六月评估该立法影响时估计，“大美法案”中的政策——包括削减医疗补助——以及强化保费税收抵免的到期，将导致约1500万人失去健康保险。
“这距离2017年一些‘废除与取代’计划可能造成的后果范围并不远，”无党派医疗政策研究机构KFF的《平价医疗法案》项目主任辛西娅·考克斯说。
另外，美国卫生与公众服务部估计，特朗普政府于二月提出的新规则将进一步使《平价医疗法案》市场参保人数在2027年减少多达200万人。
乔治城大学法律中心奥尼尔研究所健康政策与法律中心主任凯蒂·基思表示，如果获得通过，这些规则将扩大所谓的灾难性计划（自付费用甚至更高）的准入，抵消某些州规定的福利，并为参保者增加“繁重”的验证要求。
总的来说，共和党和民主党在政府于医疗保健政策中的角色上存在根本分歧。
专家表示，民主党认为政府应该积极行动，采取措施让所有美国人获得医疗保险，而共和党往往倾向于政府发挥更有限的作用，并不将全民覆盖视为优先事项。
奥伯兰德说，共和党对《平价医疗法案》的敌意部分也源于党派对立。他表示，抵制民主党和联邦政府的扩张已成为该党的集结号。
然而，奥巴马医改自诞生以来，受欢迎程度逐渐提高。
根据自2010年以来一直追踪民意的KFF数据，现在大多数美国人（58%）对该法案持正面看法。KFF的考克斯说，具有讽刺意味的是，公众舆论在2017年左右国会废除与取代措施失败后开始转向支持《平价医疗法案》。
专家表示，当前的受欢迎程度使得在政治上彻底废除该法案更具挑战性。
乔治华盛顿大学政治管理研究生院立法事务项目主任凯西·伯加特表示，共和党的政治算计似乎是，通过降低奥巴马医改的效率，美国人会对该法律感到失望，从而为立法者最终取代它提供政治掩护。
“大部分内容与在行政上让事情变得更难有关，”伯加特说。“内行称之为行政消耗。”
而且，他说，许多人不会知道是共和党让事情变得更难。
他说，这与某些选民登记规则的情况类似：增加更多的行政障碍会将人们排除在选民登记名册之外，伯加特表示。
大部分内容与在行政上让事情变得更难有关。凯西·伯加特乔治华盛顿大学政治管理研究生院立法事务项目主任
共和党人还表示，“大美法案”中的一些政策变化是由于对浪费、欺诈和滥用的担忧。
保守派医疗政策智库Paragon Health Institute在五月写道，这些措施是“常识性的计划完整性条款”，旨在减少欺诈和支出，并表示它们将遏制“拜登政府不惜一切代价最大化参保人数的做法”。
一些医疗专家表示，虽然有欺诈的证据，但这些担忧被夸大了。
“欺诈应该得到解决，”KFF的考克斯说。“但这项法律不仅仅是解决欺诈问题。它还使得大约2000万《平价医疗法案》参保者年复一年地维持保险变得更加困难。”
以下是专家指出的一些重大变化。
考克斯说，影响较大的变化之一是，由于增加了参保前的某些验证要求——涉及家庭收入、居住地和家庭规模等因素——实际上终止了自动续保现有《平价医疗法案》市场健康保险计划的做法。
此前，已有保险且在开放参保期间未采取行动的家庭，其现有计划或类似计划会自动续保到下一年。根据KFF的数据，2025年近一半的参保者是自动续保的。
该法案将取消对保费补贴（称为保费税收抵免）的偿还上限。
大多数获得这些联邦税收抵免的家庭选择在报税季之前提前获取。由于这项预付款项税收抵免，受助人每月支付较低的医疗保险费。
然而，税收抵免金额是基于家庭收入的。家庭估算其未来一年的年收入，这决定了他们的总保费税收抵免额。如果他们的年收入最终高于最初的估计，他们必须在报税季偿还超额补贴。
此前，对于某些家庭需要偿还的金额设定了上限，根据收入水平按比例浮动，以避免在报税季遭受财务冲击。
现在，所有超额补贴都必须全额偿还，无论家庭收入如何。
该条款对2026纳税年度生效，意味着人们将在2027年报税时体验到其影响。
该法律缩短了《平价医疗法案》市场保险的年度参保期限。
此前，参保期从11月1日持续到1月15日。现在，所有州的参保窗口在12月15日结束——或者说，提前了一个月。根据美国医院协会的数据，2025年，大约40%的参保者在12月15日之后参保。
此外，根据KFF的数据，低收入家庭——他们在2025年占《平价医疗法案》参保者的近一半——此前有资格在所谓的“特殊参保期”全年随时参保。他们也有资格获得保费税收抵免等财政援助。
根据KFF的说法，现在，如果此类家庭在基于收入的特殊参保期参保，将被禁止获得该财政援助。
专家表示，该法律剥夺了许多合法移民群体获得市场保险的资格。
根据KFF的数据，从2027年1月1日开始，许多合法在美的移民——例如难民、寻求庇护者和获得临时保护身份的人——将没有资格在《平价医疗法案》交易所获得补贴保险。
此前，美国公民和合法在美的移民有资格参加《平价医疗法案》市场健康计划，并获得保费补贴等财政援助。
根据KFF的说法，现在，除了绿卡持有者外，只有以下人群可以获得该财政援助：通过《自由联系条约》在美国的移民，包括三个太平洋岛国（马绍尔群岛、帕劳和密克罗尼西亚）的公民；以及根据《1980年难民教育援助法》第501(e)条定义的古巴和海地入境者。
“没有《平价医疗法案》补贴，大多数移民参保者将中断他们的保险，”美国医学协会表示。
