多年来，尼科尔一直忍受着足以让她寸步难行的剧痛。
闪电般的刺痛会从她腿部窜下，剧烈的疼痛常使她跪倒在地。因此她多次跌倒。最终她告诉雇主，在完成修复导致这一切混乱的脊椎退行性椎间盘手术前，她无法继续工作。
这位55岁的患者表示，由于使用医疗补助计划（Medicaid），她难以找到愿意接受这项联邦补贴医保的医院安排手术。等待九个月后，雇主告知无法继续保留她的职位。
“我付不起账单了，”她说。
完成两次手术后仍需至少两次手术的尼科尔，如今睡在她那辆破旧别克轿车的后座，面临重新站起来的全新障碍。她要求仅用名字称呼，因为担心健康状况和无家可归的污名会影响求职。
国会7月通过的支出与税收法案规定，根据《平价医疗法案》扩展条款获得医疗补助的19至64岁受益人，从2027年1月起必须每月工作、学习或志愿服务至少80小时才能维持保险。或者他们必须反复证明自己符合免除工作要求的医疗条件。
华盛顿州医疗补助系统Apple Health估计，该州近200万参保者中，约20万至32万人可能因这项变更失去保险。
“两年内，我们未参保患者数量可能会激增，”全国无家可归者医疗委员会政策高级主任芭芭拉·迪彼得罗表示。
支持该法案的共和党议员（法案在参议院以一票优势通过）称，这些要求有助于减少”浪费、欺诈和滥用”，确保只有应得政府福利的人（通常是工作者）能获得保障。
地方和全国专家指出，对许多无家可归者而言，这些新要求将成为压垮他们的最后一根稻草，使其失去医保并进一步脱离医疗体系，导致死亡率上升。而为该群体服务并接受医疗补助的机构将面临资源减少的困境。
“本已存在的鸿沟将进一步扩大，”市中心紧急服务中心门诊行为健康服务临床主任凯琳·钟表示。
尼科尔确信，若在健康问题解决前失去医疗补助，她几乎不可能摆脱无家可归状态并重返工作岗位。
十余年前，奥巴马总统的《平价医疗法案》允许各州将医疗补助覆盖范围扩大到收入不超过联邦贫困线138%的成年人。
全国无家可归者医疗委员会的迪彼得罗指出，这是大多数无家可归者首次获得医疗保险。该组织代表全美专注于为住房不稳定人群提供服务的社区医疗中心。
华盛顿州是2014年最早实施扩展计划的州之一。德克萨斯、佐治亚和怀俄明等十州始终未采纳。
全美无家可归者医疗项目每年服务约100万人。
2013年，这些项目在实施扩展计划的州中，半数患者有保险。十年后该比例升至约80%。
迪彼得罗称，在华盛顿州七个无家可归者医疗项目服务的近6.5万患者中，68%使用医疗补助。
华盛顿州医疗保健管理局发言人凯蒂·波普表示，该州社会与卫生服务部统计显示，2024年3月至2025年3月期间，超过11.5万医疗补助受益者被视为无家可归者。
现行医疗补助要求受益人每年证明收入资格，外展人员和医疗工作者表示，协助患者完成这一步已颇具挑战且耗时。
“我们的客户无家可归，通常无法保管文件，”金县最大无家可归者外展服务提供商之一常青治疗服务REACH外展主任卡伦·萨利纳斯说。
新法要求各州”定期获取”所有参保者地址以防止跨州重复参保。
迪彼得罗指出，这对无家可归参保者影响尤甚：”如何验证没有固定住址者的地址？”
支持该法案的华盛顿州共和党众议员丹·纽豪斯在X平台表示，将”继续努力保护真正需要且符合资格的（医疗补助）受益者。只需满足要求即可。”
即使在保险覆盖率高的华盛顿州，无家可归者仍因身体疾病、精神问题或药物滥用而依赖昂贵的急诊服务，这些问题本可通过基础医疗或专科治疗更好解决。
许多专家预测，这种对昂贵急诊的依赖将恶化，使本已不堪重负的医护人员压力倍增。
面向无家可归者和低收入人群的医疗机构也面临严峻形势。
常青治疗服务CEO史蒂夫·伍尔沃思表示，其45%收入来自医疗补助，用于支持金县最大的实体和移动阿片类药物治疗项目之一。
他希望这种灵活性足以应对参保者失去福利后的资金缩减。
“对依赖医疗补助生存的机构而言，这将意味着关门，”伍尔沃思说。
西雅图及金县公共卫生部门发言人莎伦·博根指出，医疗补助帮助支付预防护理、牙科服务和低门槛获取阿片类药物障碍治疗的费用。
博根称，若医疗补助报销大幅减少，公共卫生部门可能需削减服务，患者将面临更长的预约等待或更远的就诊距离。
提供方还将面临更多护理障碍，包括确保患者保持参保状态的文书工作。
“我们的患者无法独立完成，”负责西雅图及金县公共卫生低门槛丁丙诺啡诊所的大卫·萨皮恩扎博士说，该诊所多数患者无家可归，”这将成为我们诊疗的重要部分。”
当阿片类药物使用者走进萨皮恩扎的Pathways诊所准备治疗时，速度至关重要。
“某些情况可以延迟，”萨皮恩扎说，”但阿片类药物障碍治疗？那可能决定当晚是否发生用药过量死亡。”
共和党税收法案规定，积极参与药物滥用治疗者可免除新工作
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