一名12岁的女孩被控持刀杀人，她在维多利亚州的儿童保护系统中被反复转移，屡屡失败。
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这名女孩在法律上被称为WD，她被指控于2023年11月在墨尔本西部郊区Footscray刺死一名37岁的女子。
今年5月，检方撤回了指控，理由是在无行为能力推定下缺乏合理的定罪前景。
“过失自欺”是一项法律原则，即13岁以下的儿童无法理解自己行为的不当性，因此不能被定罪。
维多利亚州儿童和青少年专员对这一案件进行了调查，因为WD已经在户外照顾了多年。
在该委员会周四提交给州议会的年度报告中，首席专员利亚纳·布坎南（Liana Buchanan）表示，这起案件暴露了她所见过的一些“最严重的服务系统故障”。
报告发现：“在WD童年的每个阶段，我们都错过了机会来消除WD所面临的不断增加的风险，以及她对自己和他人造成的风险。”
“简而言之，包括家庭外护理、心理健康、残疾人支持、警务和司法系统在内的系统都没有满足她的需求。”
WD花了三年时间辗转于10个不同的“应急护理”安置点，这些安置点的目的是充当应急住所，费用为300万美元。
该委员会表示，这些安置是不适当和不安全的，导致女孩的学业中断，无法获得支持。
在被捕前，她曾被报案失踪数百次，有时一失踪就是几天。
对她缺席的回应是无效的，“有时似乎受到服务疲劳，脱敏以及维多利亚警察，儿童保护和护理提供者之间缺乏明确协调行动的影响”。
“在那三年里，有许多不同的案件管理人员和工作人员都非常非常忙地试图保护这个孩子，”布坎南女士告诉美国儿科协会。
“但是没有一个是有效的，这些努力是非常分散的，需要有一些重大的升级，把所有的机构聚集在一起。
“那没有发生。”
该专员首次与总理杰辛塔·艾伦（Jacinta Allan）分享了调查结果，以引发变革，并将“看不见的”问题放在聚光灯下。
“我无法为这个孩子改变过去发生的事情，”她说。
“考虑到这个孩子经历中相当严重的失败，我的兴趣真的是努力确保，我们作为一个集体，利用这些发现来真正推动一些紧急行动。”
她提出了19项建议，包括改善该部门对应急安置的监督和依赖。
其他建议包括对儿童性剥削采取协调的跨机构应对措施，不要过多地依赖儿童作出正式陈述来引发应对措施，以及为有复杂创伤和残疾的儿童提供更多的法医检查机会。
儿童部长莉齐·布兰索恩拒绝讨论WD案例的细节，但表示应急护理安排很少见。
她在议会对记者说：“自从我们执政以来，我们一直在减少应急护理安排。”
“我们现在有一个。”
她承认，服务可以更好地发挥作用，但她不会提及谁（如果有的话）将为富国银行遭受的系统性失败负责。
在两个月前提交调查报告后，专员尚未收到艾伦政府对调查建议的正式回应。
布坎南表示，自2023年底以来，该部门“大幅减少”了应急护理岗位的使用，但她并不知道这是对WD案例的直接回应。
在整个2023/24年度，该委员会记录了1892起工人和志愿者涉嫌虐待儿童和与儿童有关的不当行为的通报，比2022/23年度增加了30%。
另有43名儿童在最后一次参与儿童保护工作后的12个月内死亡，其中包括8名土著儿童。
儿童热线1800551800（适用于5至25岁人士）
全国性虐待和纠正支持服务1800 211 028
澳大利亚联合通讯社
